LION QUEST

●参加者名 (必須)
　

●ふりがな (必須)
　

●性別 (必須)
　男女

●生年月日 (必須)
　年月日

●学年(必須)
　年生

●保護者名 (必須)
　

●郵便番号 (必須)
　

●住所 (必須)
　

●電話番号(必須)　＊緊急連絡先としてつながる番号をご入力ください
　

●メールアドレス(必須)　＊教室に関するお知らせを確認できるメールアドレスご入力ください
　

●参加費の支払い回数(必須)　＊振込先は別途お知らせします　
　1回（15,000円一括払い）2回（5月に8000円、10月に7,000円の分割払い）体験（1回分1,000円）

●写真や動画の取り扱いについて(必須)
＊個人名が特定されない範囲で、教室の様子を撮影した写真や動画を広報等に活用することを許可していただけますか？（取り扱い等の詳細はこちらをご確認ください）
　許可不許可

●ライフスキル教室の参加には、規約への同意が必要です。規約をご確認の上、チェックをお願いします。
規約はこちらから

規約に同意します。規約には同意しません。

●お菓子の提供等で注意すべきアレルギー等があれば、ご記入ください
　

●ご質問などありましたら、ご記入ください
　

 内容をご確認の上、上記内容でよろしければ左ボックスにチェックを入れ、送信してください。

【注意】確認ページはございません。なお、一週間を経過しても連絡がない場合は、恐れ入りますが事務所までお問い合わせください（tel 03-3440-3373　または　info@jiyd.org ）